دکمه موبایل منو

اداره بیمه خدمات درمانی و مکمل

کمیته امداد امام خمینی (ره) به عنوان یک نهاد بیمه گرپایه و مستقل و عضو شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور ، حسب رسالت ذاتی خویش و در راستای « ایجاد تسهیلات لازم در جهت سلامت خانواده های نیازمند و تأمین خدمات بهداشتی و درمانی »(بند 4 ماده 6 اساسنامه امداد)  اقدام به بیمه های درمانی و اجتماعی  را در دستور کار قرار داده است. این خدمات شامل دو سرفصل «بیمه پایه درمان و بیمه مکمل درمانی»  می باشد. 

از سال 1376با بهره گیری از «نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده» ، سرویس های بیمه ای  برای مددجویان ساکن در شهر های بالای بیست هزار نفر ارائه می گردد به طوری که کلیه بیمه شدگان دارای پزشک خانواده و پرونده الکترونیک سلامت می باشند که با اجرای بیمه مبتنی بر نظام ارجاع و پزشک خانواده، نه تنها موفق به ایجاد دسترسی مناسب و عادلانه به خدمات سلامت و کاهش هزینه های درمان گردیده است بلکه در این راه به دستاوردهای مهمی نیز دست یافته است که از آن جمله می توان به:
1. تشکیل پرونده پزشکی نزد پزشک خانواده برای هر بیمار
2. شناخت کامل و ایجاد ارتباط مناسب بین بیمه شده و پزشک 
3. کسب خدمات مشاوره پزشکی از پزشک خانواده 
4. ورود فعالانه پزشک خانواده در درمان و هدایت بیمه شده جهت دسترسی به‌تشخیص‌صحیح
5. جلوگیری از مراجعات مکرر و غیر ضروری به پزشکان مختلف و در نتیجه اجتناب از مصرف بی رویه دارو و خدمات پاراکلینیک  و سایر خدمات غیر ضرور
6. کاهش هزینه های غیر ضروری و استفاده از امکانات و منابع موجود 
7. تعیین اولویتهای درمانی در برنامه ریزی مناسب با اعتبارات سرانه درمان 
 
   بسته خدمات بیمه پایه امداد علاوه بر تعهد بسته بیمه  پایه کشور شامل برخی خدمات تشخیصی درمانی غیر تعهد سایر سازمانها  نیز می باشدکه حسب  نیاز مددجویان هرساله تدوین و به استان‌ها اعلام می گردد. 
در سال ۱۳۹۵ برای خدمات بیمه پایه یک میلیون و دویست هزار نفر مددجوی شهری امداد مبلغ ۳۴۶ میلیارد تومان هزینه گردیده و پیش بینی این اعتبار در سال ۱۳۹۶ معادل ۴۱۵ میلیارد تومان می باشد.
موارد مازاد بر بسته بیمه پایه شامل: 
۱. پرداخت تقریباً دو برابری ویزیت پزشک خانواده جهت تقویت جایگاه و نقش پزشک خانواده و دریافت حداقل فرانشیز توسط پزشک خانواده
۲. پرداخت ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی متخصص و فوق تخصص به پزشکان طرف قرارداد و تعامل با ایشان برای دریافت حداقلی مابه التفاوت
۳. پوشش بیمه ای هزینه خدمات توانبخشی همچون:پروتزدندان مصنوعی، عینک، سمعک و...
۴. رایگان کردن فرانشیزخدمات سنگ شکن، پرتو درمانی و شیمی درمانی و داروهای مصرفی مرتبط و خدمات تشخیصی و درمانی بیماران خاص و صعب العلاج
۵. جبران هزینه خرید کلیه با هماهنگی انجمن مربوطه
۶. پوشش بیمه ای تجهیزات و لوازم مصرفی با کیفیت با قیمت های نمایندگی های مورد تأیید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
 
به منظور کاهش هزینه های درمان و حفاظت مالی از مددجویان در برابر هزینه های کمرشکن آن ،کلیه مددجویان تحت پوشش امداد اعم از شهری و روستایی تحت پوشش بیمه مکمل درمان کمیته امداد امام خمینی(ره) قرار گرفته اند. این بسته شامل سه سرفصل زیر می باشد. . این بسته شامل سه سرفصل زیر می باشد:
الف) پرداخت فرانشیز و مابه التفاوت خدمات مشمول بیمه پایه ( فرانشیز خدمات بستری ، دارو و پاراکلینیک و تجهیزات پزشکی و...) 
ب) خدمات تشخیصی و درمانی ضروری غیر پوشش بیمه پایه شامل خدمات دندانپزشکی،انواع خدمات و تجهیزات توانبخشی، خدمات نئوتک مثل پت اسکن،داروهاو تجهیزات پزشکی ضروری غیر بیمه ای ، پانسمانهای نوین  
ج) خدمات جانبی درمان شامل هزینه ایاب و ذهاب بیماران،  ، امکانات اقامتگاهی ، هزینه مراقبت از بیماران نیازمند نگهداری و....
 اعتبارات پیش بینی شده در این سرفصل در سال جاری مبلغ 54 میلیارد تومان از منابع عمومی و مبلغ 73 میلیارد تومان از محل اعتبارات اختصاصی امداد می باشد.
 

 

سقف تعهدات خدمات شایع  بسته بیمه تکمیلی عادی سال 1396

ردیف

شرح لوازم یا خدمت

سقف تعهد (ریال)

توضیحات

1

فریم عینک

700.000

هر 3سال

2

شیشه عینک

400.000

هر 2 سال

3

پروتز کامل دندان

4.700.000

هر 5 سال

4

پروتز نیم فک

3,100,000

هر 5 سال

5

پارسیل تا 5 دندان

900,000

 -

6

پارسیل به ازای هر دندان اضافی

100,000

 -

7

ویلچیر ایرانی

4,000,000

هر 5 سال

8

واکر

850,000

هر 5 سال

9

تشک مواج

1.500.000

هر سال در صورت مستهلک و غیر قابل استفاده شدن

10

کپسول اکسیژن 10لیتری با تجهیزات جانبی

3,000,000

یک بار در طول عمر

11

کمک هزینه گامانایف

50,000,000

 -

12

کمک هزینه پت اسکن

27,000,000

 -

13

کمک هزینه لیزیک

8,000,000

هرچشم ، در صورتیکه مجموع نمره هر دو چشم 8 دیوپتر باشد.(شامل عیوب انکساری + نصف  نمره آستیگمات)

15

بریس های کمری ساختنی

1,500,000

هر 5 سال

16

اورتز کرست لومبوساکرال  

2,200,000

هر 5 سال

17

اورتز کرست تراکولومبوساکرال

3,000,000

هر 5 سال

18

اورتز ستون فقرات و گردن

13,500,000

هر 5 سال

19

اورتز بادی ژاکت 

6,300,000

هر 5 سال

20

اورتز زیر زانو( کفش طبی با بریس کوتاه دو طرفه)

5,000,000

هر 5 سال

21

اورتز زیر زانو( کفش طبی با بریس کوتاه دو طرفه هر دو پا)

7,500,000

هر 5 سال

22

اورتز زیر زانو متحرک

8,800,000

هر 5 سال

23

اورتز بالای زانو ثابت

11,000,000

هر 5 سال

24

اورتز دست ثابت 

2,500,000

هر 5 سال

25

اورتز زیر آرنج

2,500,000

هر 5 سال

26

اورتز بالای آرنج

6,000,000

هر 5 سال

27

اورتز گردنی نیمه متحرک

1,200,000

هر 5 سال

28

کرست مچ پا

1,250,000

هر 5 سال

29

بریس بالای زانو  یک طرفه

7,500,000

هر 5 سال

30

کفش طبی

1,800,000

هر 5 سال

31

پروتز مکانیکی دست

18,000,000

هر 5 سال

32

پروتز مکانیکی زیر آرنج

25,000,000

هر 5 سال

33

پروتز مکانیکی بالای آرنج

30,000,000

هر 5 سال

34

پروتز مکانیکی شانه

38,000,000

هر 5 سال

35

پروتز پنجه

3,700,000

هر 5 سال

36

پروتز زیر زانو

31,000,000

هر 5 سال

37

پروتز روی زانو

44,000,000

هر 5 سال

38

پروتز بالای زانو

50,000,000

هر 5 سال

39

پروتز لگن

63,000,000

هر 5 سال

40

پروتز مچ پا

2,300,000

هر 5 سال

41

پروتز چشم

5,800,000

هر 5 سال

42

زانو بند مفصل دار یک طرفه

2,500,000

هر 5 سال

43

تخت یک شکن با تشک

6,000,000

طبق تبصره ماده 19

44

تخت دو شکن با تشک

7,500,000

طبق تبصره ماده 19

45

پانسمان های نوین

تولیدات داخل طبق فاکتور معتبر

تعدادی از انواع پانسمان های نقره به فهرست بیمه ای اضافه گردیده است.(بند شماره 2 فصل یک )

46

هزینه های توانبخشی شامل کاردرمانی، گفتار درمانی و تربیت شنیداری

220000 ریال (هر جلسه)

تا سقف پانزده میلیون ریال در سال

 

علاوه بر بهره مندی بیماران خاص و صعب العلاج از بسته بیمه شدگان عادی تمهیدات ذیل  در سال جاری با اعتبار 20 میلیارد تومانی برای این بیماران فراهم گردیده است.
1-فرانشیز رایگان کلیه خدمات ضروری درمان از جمله بستری ، دارو( مرتبط با بیماری)و پاراکلینیک و توانبخشی  این بیماران در بخش دولتی تا سقف صددرصد.
2-خرید تجهیزات ماندگار و قابل استفاده مجدد  از جمله تخت های طبی، دستگاه اکسیژن ساز، ونتیلاتور ، BIPAP، و.....) وهمچنین تجهیزات و  لوازم مصرفی مورد نیاز. 
3- هزینه ماهیانه پرستاری (نگهداری) از بیماران صعب العلاج  نیازمند نگهداری
لوازم مصرفی سالمندان بیمار و تجهیزات مصرفی مورد نیاز 
کمک هزینه کاشت حلزون  ، کمک هزینه پیوند سایر اعضای حیاتی ،کمک هزینه پت اسکن ،هزینه گامانایف ،هزینه خرید کلیه و سایر هزینه های کمر شکن درمان.
 

سقف  تعهدات بیمه مکمل در خدمات شایع بیماران خاص و صعب العلاج

ردیف

شرح لوازم یا خدمت

سقف تعهد (ریال)

توضیحات

1

هزینه خرید کلیه از فرد زنده

200.000.000

پرداخت صرفاً از طریق انجمن مربوطه

2

هزینه های جانبی پیوند کلیه بیماران مرگ مغزی یا جسد

30.000.000

پرداخت پس از پیوند  در وجه بیمار بایت هزینه های جانبی

3

پروسسور کاشت حلزون

180,000,000

در کودکان بین دو تا 10سال یک بار در طول عمر

4

کمک هزینه پیوند سایر اعضای حیاتی

250.0000.000

در سال بابت هزینه های جانبی و دارو

5

کمک هزینه کاشت حلزون

60,000,000

هزینه های توانبخشی بعد از کاشت

6

کمک هزینه پت اسکن

50.000.000

 -

7

هزینه گامانایف

60.000.000

8

دستگاه BIPAP

60.000.000

با رعایت تبصره ماده 19 دستورالعمل

9

دستگاه اکسیژن ساز با قابلیت های خاص

40.000.000

با رعایت تبصره ماده 19 دستورالعمل

10

هزینه ماهیانه پرستاری (نگهداری) از بیماران صعب العلاج  نیازمند نگهداری

1,000,000

 تا سقف اعلامی  طبق جدول پیوست و ضوابط اعلامی

11

سقف مساعدت  هزینه های جانبی  بیماران خاص و صعب العلاج که در جدا ول فوق ذکر نشده است مانند ایاب و ذهاب و...

35.000.000

سالیانه